Pengajuan SKTM KIS
Silakan isi formulir di bawah ini dengan lengkap.
NIK
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Agama
RW
-- Pilih RW --
RW 01
RW 02
RW 03
RW 04
RW 05
RW 06
RT
-- Pilih RT --
Pekerjaan
Alamat
Keperluan
Nomor KK
Diagnosa
Tanggal Pengajuan
Upload Dokumen Pendukung
Kirim Permohonan
